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서문 역자 서문 우리 몸의 모든 곳이 어느 곳 하나 소중하지 않은 곳이 없겠지만, 신장이 망가져 혈액투석을 하게 되는 환자의 경우 어찌 보면 끝이 없는 치료와 맞서야 합니다. 신장 이식의 경우도 영원한 것이 아니기에 투석을 시작하게 되어 투석을 받아야만 하는 환자의 고통을 감히 말로 표현할 수는 없 을 것 같습니다. 또한 보호자의 고충도 이루 말 할 수 없을 것입니다. 대부분 일주일에 세 번씩 네 시간여 동안 투석을 받는 것도 힘든 일인데 이러한 투석을 받기 위한 혈관인 동정맥루 때문에 고생 하는 환자들이 너무나도 많습니다. 혈액투석을 해야 하는 많은 환자들이 당뇨나 고혈압의 합병증을 가지고 있어 혈관상태가 좋지 않기에 더욱 그러한 문제가 큰 것 같습니다. 혈관상태가 특히 좋지 않은 환자들이 멀리에서 저를 찾아 오시기에 더욱 어깨가 무거워지며 늘 긴장하고 순간의 저의 결정이 환 자들에게 얼마나 커다란 영향을 주는지를 항상 생각합니다. 어찌 보면 간단한 것 같은 동정맥루 수술은 수술한 혈관으로 혈액투석을 할 수 있는지와 할 수 없는지의 수술에 대한 분명한 결 과가 있기에, 기다려 보는 것 이 아니라 다시 수술을 해야 하므로 재수술 비율이 높은 것 같습니다. 이는 환자의 혈관 상태로 인 한 어쩔 수 없는 경우도 많지만, 이를 시행하는 외과의사들의 신중한 수술이 환자들에게 얼마나 중요한 일인지 매 순간마다 되 뇔 필요가 있게 합니다. 이 책이 수술을 하려는 외과선생님들에게는 동정맥루 수술에 대한 정리와 혈액투석을 하는 내과 선생님들에게는 투석혈관에 대 한 이해에 도움이 되시기를 바라는 마음입니다. 우리나라의 여러 정책이 순수한 외과질환 수술을 함에 많은 어려움이 있지만, 매 순간 수술하면서 의사로서 환자들에게 도움을 주고 있다는 커다란 자부심과 보람을 느낍니다. 많은 수술을 할 수 있도록 먼 길을 마다하지 않고 저를 찾아 주시는 환자와 보호 자, 의뢰해 주시는 선생님들께 고개 숙여 감사의 마음을 전합니다. 또한 의사가 되려고 마음먹었을 때의 순수한 열정을 가지고 좋아하는 수술만 할 수 있도록 도와주는 가족에게도 또한 감사합니다. 앞으로도 투석으로 고통 받는 환자들에게 적어도 동정맥루 혈관 때문에 고통 받는 일이 줄어들도록 신장내과 선생님들과 만성신 장병 환자들이 믿고 의지할 수 있는 의사로 늘 최선을 다 할 수 있도록 기도합니다. 시작부터 발간에 이르기 까지 게으른 저를 기다려주시고 꼼꼼히 체크해주신 가본의학 편집장님께도 감사 드립니다. 2015년 혈관외과 김도균 목차 Section I: 혈관접근의 원칙 _ 1 General Principles of Vascular Access Chapter 1 혈관접근 수술의 발전 2 Development of Vascular Access Surgery Chapter 2 혈관접근 수술을 위한 환자평가와 계획수립 7 Patient Assessment and Planning for Vascular Access Surgery Chapter 3 혈관접근 수술을 위한 마취 15 Anesthesia for Vascular Access Surgery Chapter 4 혈액투석접근을 위한 외과 해부학 29 Surgical Anatomy for Hemodialysis Access. Chapter 5 동정맥루의 생리학 40 Physiology of the Arteriovenous Fistula Chapter 6 혈전호발증: 혈액투석환자들의 재발성 혈관접근 혈전증의 한 원인 58 Thrombophilia as a Cause of Recurrent Vascular Access Thrombosis in Hemodialysis Patients Chapter 7 정맥접근 장치들의 생물학적 특성들 63 Biologic Properties of Venous Access Devices Chapter 8 인공 투석 이식편들에 대한 생물학적 반응 77 Biologic Response to Prosthetic Dialysis Grafts Chapter 9 투석접근 이식편내의 내막 과다증식을 감소시키기 위한 전략들 92 Strategies to Reduce Intimal Hyperplasia in Dialysis Access Grafts Section II: 혈액투석을 위한 혈관외과적 접근 _ 105 Vascular Access for Hemodialysis Chapter 10 만성신부전의 역학과 병태 생리학 그리고 투석 시작의 가이드라인 106 Epidemiology and Pathophysiology of Chronic Renal Failure and Guidelines for Initiation of Hemodialysis Chapter 11 자가동정맥루: 요골동맥-요측 피부정맥 직접 문합 113 Autologous arteriovenous fistulas: Direct radiocephalic anastomosis for hemodialysis Chapter 12 자가정맥을 이용한 동정맥루와 인조혈관 삽입술 121 Autogenous Vein for Fistulas and Interposition Grafts Chapter 13 척측 피부정맥 전위술: 자가 투석접근로의 최신지견 128 Basilic Vein Transposition: A Modern Autogenous Vascular Access for Hemodialysis Chapter 14 동정맥 인조 혈관이식편 삽입술 (브릿지 동정맥루) 135 Interposition Arteriovenous Grafts (Bridge Fistulas) for Hemodialysis Chapter 15 새로운 합성 이식편과 조기 사용 148 New Synthetic Grafts and Early Access Chapter 16 투석을 위한 중심 정맥 삽관 156 Central Venous Cannulation for Hemodialysis Access Chapter 17 신생아와 소아 환자에서의 접근법 181 Access in the Neonatal and Pediatric Patient Chapter 18 혈액투석을 위한 혈관접근의 역학조사, 교정술과 결과 196 Surveillance, Revision, and Outcome of Vascular Access Procedures for Hemodialysis Chapter 19 투석 이식혈관 협착의 혈관내 관리. 203 Endovascular Management of Dialysis Graft Stenosis. Chapter 20 액와쇄골하 정맥혈전증 214 Axillosubclavian Vein Thrombosis Chapter 21 혈관접근 수술의 합병증: 혈전증, 정맥고혈압, 울혈성 심부전, 신경병증, 동맥류 223 Complications of Vascular Access: Thrombosis, Venous Hypertension, Congestive Heart Failure, Neuropathy, and Aneurysm Chapter 22 투석접근과 관련된 허혈성 도류증후군 237 Dialysis Access-Associated Ischemic Steal Syndrome Chapter 23 혈관접근 신경병적 증후군- 허혈성 단일 사지 신경병증 242 Vascular Access Neuropathic Syndrome: Ischemic Monomelic Neuropathy Chapter 24 혈관접근 시술의 감염 249 Infection in Vascular Access Procedures Chapter 25 동정맥루의 성숙을 위한 평가와 중재술 262 Assessment and Intervention for Arteriovenous Fistula Maturation Chapter 26 혈관접근부의 조정과 환자관리 276 Coordination and Patient Care in Vascular Access Chapter 27 빠른 혈액투석에 의한 심혈관계 영향 283 Cardiovascular Consequences of Rapid Hemodialysis Chapter 28 복막투석 291 Peritoneal Dialysis Chapter 29 혈관접근 수술의 사회경제적인 영향 304 Socioeconomic Implications of Vascular Access Chapter 30 혈관접근의 초음파 검사 311 Ultrasound in Vascular Access SECTION III: 혈액투석을 위한 혈관접근의 결과 _ 323 RESULTS OF VASCULAR ACCESS FOR HEMODIALYSIS Chapter 31 40년의 혈관접근 수술 경험에 대한 고찰 324 Reflections on Four Decades of Experience in Vascular Access Surgery Chapter 32 투석접근에 대한체계 구성: 남부 캘리포니아 카이저 퍼머넌트에서의 경험 333 Organizing Hemodialysis Access: The Kaiser Permanente Southern California Experience Chapter 33 처음 시행한 투석접근을 위한 KDOQI 가이드라인이 모든 환자에게 적용되어야 하는가? 353 Should the KDOQI Guidelines for First Time Dialysis Access Apply to All Patients? Chapter 34 투석접근수술에서 피해야 할 10가지의 실수들 359 Ten Mistakes to Avoid in Dialysis Access Surgery SECTION IV: 집중 치료, 화학 요법 및 영양에 대한 혈관접근 _ 367 VASCULAR ACCESS FOR CRITICAL CARE, CHEMOTHERAPY, AND NUTRITION Chapter 35 유치정맥접근시스템의 배치 368 Placement of Indwelling Venous Access Systems Chapter 36 외상, 응급 수술 및 집중 치료에 대한 혈관접근 380 Vascular Access for Trauma, Emergency Surgery, and Critical Care Chapter 37 피부 경유 혈관접근 절차의 합병증과 관리 391 Complications of Percutaneous Vascular Access Procedures and Their Management INDEX _ 407
