촉탁의사와 간호직원을 위한 노인요양원지침서 (3월말 개정판 출간예정) > Family Medicine

2018년은 우리나라에 노인장기요양보험제도가 도입된 지 10년이 되는 해이다. 지난 10년 사이에 우리나라는 전문가들의 예상을 훨씬 뛰어 넘는 수준으로 급속히 고령화되었고, 2017년 후반에는 전체 인구의 14%가 65세 이상인 고령사회(Aged society)가 되었다. 이는 65세 이상 인구가 7%인 고령화사회(Ageing society)에 접어든 2000년으로부터 단 17년만에 이루어진 일로, 세계적으로도 유래를 찾기 힘든 고령화 속도이다. 노인장기요양보험제도와 더불어 저출산, 핵가족화, 그리고 부모를 자식이 직접 부양하지 않는 문화의 확산으로 인해 노인장기요양시설의 비중은 점점 커지고 있고, 요양시설의 개수도 급속도로 증가하고 있다. 수급자의 일상생활능력과 인지능력의 저하를 바탕으로 입소자격이 주어지는 현재의 시스템 내에서는 수급자들의 신체, 정신 건강 상태가 일반 노인들에 비해 취약하기 마련이다. 수급자들에게 양질의 서비스를 제공하기 위해 요양보호사 자격제도를 강화하고 최근에는 촉탁의사 규정도 개선하였으나 현장에서는 아직도 아쉬움의 목소리들이 들리고 있다. 필자는 2007년부터 노인요양병원에서 진료 업무를 수행 중이고 2012년부터 요양원 촉탁의사로 활동하고 있다. 특히 2016년부터는 대한의사협회의 초대로 촉탁의사 교육 프로그램에 참여하게 되고 다수의 요양시설 직원교육에 강사로 참여하게 되면서 촉탁의사와 요양시설 간호직원, 그리고 요양시설 운영을 희망하는 분들에게 쉽고 현장감 있는 교재가 필요함을 느끼게 되었다. 마침 기존에 3판까지 출간한 ‘의사, 간호사를 위한 노인요양병원 진료지침서’ 집필 경험이 있었기에 새로운 작업에 뛰어드는 데에 망설임이 없었다. 다만 병원이 아닌 시설의 환경에 맞추어야 한다는 원칙을 지키려 노력했다.

본 책의 특징은 다음과 같이 요약할 수 있다.

1. 노인장기케어의 초보자도 쉽게 이해할 수 있도록 쉬운 표현과 다양한 현장 사진을 활용하였다.

2. 노인요양시설에 필요한 각종 시설과 관련 법령, 제도를 소개함으로써 시설 운영을 계획 중인 분들에게 길잡이가 될 수 있도록 하였다.

3. 2018년에 일제히 이루어지는 시설평가를 대비할 수 있도록 하였다.

4. 노인요양시설에서 흔히 볼 수 있는 입소자들의 특성에 따른 접근법을 소개하였다.

5. 치매환자에 대한 실질적 접근법을 소개하였다.

6. 그 밖에, 필자의 경험들과 의견을 간간히 넣어 현장감을 유지하도록 노력했다.

아무쪼록 우리나라 장기요양 역사에 또 다른 10년을 맞이하여, 이 책이 취약한 노인들에 대한 질 높은 케어를 제공하는 데에 조금이나마 도움이 된다면 큰 기쁨이 될 것이다.

2018년 1월, 가혁

“다양한 자료와 조언을 아낌없이 주신 서천노인요양원, 미래복지요양센터, 서울시립서부노인요양전문요양센터 여러분, 그리고 이 책의 기획과 제작 과정을 함께한 군자출판사의 이상훈 직원, 빠듯한 일정으로 인해 여유로운 연말연시를 보내시지 못하셨을 조원배 디자이너께 감사의 말씀을 드립니다.”

- 목차 - 

PART 01 노인요양시설을 어떻게 운영할 것인가?

Chapter 01 세계의 노인요양시설 현황………………………………………… 3

1 노인요양시설 혹은 요양원(Nursing Homes; NHs)의 정의 ⚫ 4

2 일본 ⚫ 6

3 미국 ⚫ 9

4 네덜란드 ⚫ 10

5 대만 ⚫ 10

Chapter 02 노인장기요양보험제도란 무엇인가?……………………………… 13

1 왜 우리나라에 노인장기요양보험제도가 도입되었을까? ⚫ 14

2 누가 노인장기요양보험제도의 대상인가? ⚫ 15

3 수급자는 어떤 혜택을 얻는가? ⚫ 17

4 장기요양재정 및 관리운영체계 ⚫ 18

Chapter 03 등급판정과 시설 입소의 절차……………………………………… 21

1 등급판정 기준 (노인장기요양보험법 시행령 제7조) ⚫ 22

2 등급판정 신청 및 절차 ⚫ 23

3 시설(= 노인의료복지시설 = 노인요양시설, 노인요양공동생활가정) 입소 대상자 ⚫ 26

4 시설에 입소하기 위한 절차 ⚫ 26

Chapter 04 낙상으로부터 안전한 시설 만들기………………………………… 29

1 노인에서 낙상의 역학 ⚫ 30

2 어떠한 경우에 낙상이 발생하나? ⚫ 30

3 낙상의 합병증 ⚫ 31

4 낙상의 위험 요소 평가 도구들 ⚫ 33

5 낙상의 중재와 예방 ⚫ 34

Chapter 05 노인요양시설의 설립기준과 직원배치기준, 운영기준… ………… 41

1 시설의 법적 기준 (노인복지법 시행규칙) ⚫ 42

2 시설의 인적 기준 (노인복지법 시행규칙) ⚫ 54

3 시설의 운영기준 (노인복지법 시행규칙) ⚫ 55

Chapter 06 장기요양기관 평가관리 대비하기………………………………… 59

1 평가주기 ⚫ 60

2 평가절차 및 평가방법 ⚫ 61

3 평가결과 ⚫ 61

4 평가지표에 따른 대비 ⚫ 63

5 “우수”를 목표로 한 평가지표별 대비 요령 ⚫ 69

I. 기관 운영 ⚫ 70

II. 환경 및 안전 ⚫ 77

III. 수급자 권리보장 ⚫ 88

IV. 급여제공 과정 ⚫ 92

V. 급여제공 결과 ⚫ 105

PART 02 촉탁의사를 위한 지침

Chapter 07 촉탁의사가 되기 위한 과정과 역할… ………………………… 111

1 노인의료복지시설에서의 의사의 역할……………………………………… 112

Chapter 08 촉탁의사제도 관련 Q&A (촉탁의사비용 청구방법 포함)………… 125

1 입소시설 ⚫ 126

2 의료기관 ⚫ 134

3 촉탁의 제도 개선 관련 Q&A ⚫ 139

4 그림으로 설명하는 촉탁의사비용 청구방법 ⚫ 144

Chapter 09 노인의 특성에 대한 이해 ⚫ 159

1 노인이 되면 어떤 문제들이 흔히 생기는가? ⚫ 160

2 노인환자들의 임상적 특성 ⚫ 162

3 노인 환자에서의 비전형적인 증상들 ⚫ 163

4 사회, 경제, 문화적인 특성 ⚫ 165

Chapter 10 노인 증후군은 요양시설 입소자들에게서 흔한 문제이다.……… 167

1 노인의학의 주된 원칙 : 노화에 따른 모든 기관의 항상성(homeostasis) 저하 ⚫ 168

2 노인증후군의 정의? ⚫ 168

3 노인증후군의 공통된 특징들 ⚫ 169

4 노인증후군의 종류 ⚫ 169

Chapter 11 노인포괄평가(CGA)란?… ……………………………………… 171

I DEEP-IN 암기법을 이용한 간단한 CGA ⚫ 173

1. 섬망(Delirium) ⚫ 173

2. 치매(Dementia) ⚫ 174

3. 우울증(Depression) ⚫ 174

4. 약물(Drugs) ⚫ 175

5. 청력(Ears) ⚫ 175

6. 시력(Eyes) ⚫ 175

7. 낙상(Ph[f]alls) ⚫ 176

II 노인요양시설 CGA 도구 (필자의 제안) ⚫ 177

1. 노인요양시설형 노인포괄평가(CGA) 도구 해설 ⚫ 178

2. 간편형 CGA 도구 ⚫ 181

Chapter 12 노인 약물처방시 주의사항……………………………………… 185

1 노인에서의(예방 가능한) 주요 약물 부작용들(ADEs : Adverse Drug Events) ⚫ 186

2 노인에게서 문제가 되는 약물 처방(다약제처방) ⚫ 186

3 노인에서 다약제처방에 의한 부작용이 빈번한 원인 ⚫ 186

4 노인에서 부작용이 흔한 약물(미국에서의 조사 결과) ⚫ 186

5 다약제처방의 결과 ⚫ 186

6 노인에서 신중히 투여해야 하는 약물 리스트 ⚫ 186

7 우리나라 노인요양시설의 처방 실태 ⚫ 192

8 약물 부작용 검색 방법 ⚫ 193

9 노인 약물 처방 시 권고 사항들 ⚫ 194

Chapter 13 노인장기요양보험 의사소견서 작성요령… …………………… 195

1 노인장기요양보험 의사소견서는 왜 필요한가? ⚫ 196

2 의사소견서 발급의뢰서 ⚫ 196

3 의사소견서 발급을 위한 인터넷 접속 ⚫ 197

4 의사소견서 발급비용 청구방법 ⚫ 198

5 의사소견서 양식(노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제2호 서식) ⚫ 198

6 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견 ⚫ 200

7 치매특별등급(5등급) 대상자에 대해 의사가 발부하는 서류 ⚫ 203

Chapter 14 사망진단서(시체검안서) 작성 요령… ………………………… 205

PART 03 노인요양시설에서 흔한 질병과 증상들의 관리 방법

Chapter 15 노인요양시설에서의 고혈압 관리……………………………… 217

1 노인 혈압의 특징 ⚫ 218

2 노인 혈압의 목표 ⚫ 219

3 급격한 혈압 상승 상황(Hypertensive Crisis)시 대처법 ⚫ 219

4 노인에서도 엄격하게 혈압을 조절해야 할까? (미국의학협회 논문 소개) ⚫ 221

Chapter 16 노인요양시설 입소자가 열이 날 때 어떻게 할까?… ………… 225

1 발열(Fever)의 정의 ⚫ 226

2 감염 질환에서 열은 왜 날까? ⚫ 226

3 발열의 종류 : 발열의 양상에 따라 원인 추측하기 ⚫ 226

4 열이 날 때 어떻게 대응할까? ⚫ 228

Chapter 17 노인요양시설에서 당뇨병 및 저혈당 관리… ………………… 231

1 노인 당뇨병 관리의 목표 ⚫ 232

2 식사 요법 ⚫ 232

3 운동 요법 ⚫ 232

4 당뇨병 약물의 복용 원칙 ⚫ 232

5 당뇨병 약물의 종류별 특성들 ⚫ 233

6 인슐린 주사요법 ⚫ 234

7 병합요법(경구약물 + 인슐린) ⚫ 236

8 노인 당뇨병 혈당 조절 목표 ⚫ 236

Chapter 18 노인요양시설에서 퇴행성관절염 환자의 관리… …………… 239

1 노인에서의 골관절염의 분포 ⚫ 240

2 관절통의 특징 ⚫ 240

3 무릎 골관절염 ⚫ 240

4 골관절염의 치료 ⚫ 240

Chapter 19 노인요양시설에서 흔히 보는 피부질환들……………………… 243

1 국소 피부병변의 부위별 호발 질환 ⚫ 244

2 노인에서 흔한 피부질환들의 특성과 대처법 ⚫ 245

Chapter 20 노인요양시설에서의 호흡곤란 환자 관리……………………… 263

1 호흡곤란 ⚫ 264

2 만성폐질환(COPD)에서 호흡곤란을 일으키는 기전 ⚫ 264

3 노인요양시설에서의 호흡곤란 대처 ⚫ 264

Chapter 21 우울증 : 우울하거나 무기력한 노인을 어떻게 대할 것인가…… 267

1 노인요양시설에는 우울한 입소자가 많다 ⚫ 268

2 노인 우울증의 2가지 종류 ⚫ 268

3 우울증 병력청취의 방법 ⚫ 268

4 간단한 우울증 선별법 ⚫ 268

5 노인 우울증의 진단 방법 ⚫ 269

6 노인 우울증의 특징 ⚫ 270

7 노인 우울증을 유발하거나 감별할 상황들 ⚫ 271

8 우울증을 유발하는 약물들 ⚫ 271

9 BATHE 테크닉을 이용한 정신, 심리적 지지 ⚫ 272

Chapter 22 수면장애 : 잠을 못 이루는 입소자를 어떻게 대할 것인가?……… 273

1 왜 노인은 잠이 없을까? ⚫ 274

2 수면장애의 원인들 ⚫ 274

3 노인요양시설 입소자들에게서 수면장애가 많은 이유? ⚫ 275

4 수면장애 노인에 대한 비약물적 치료법 ⚫ 276

PART 04 간호인력과 요양보호사를 위한 지침

Chapter 23 입소자 간호체크와 보호자 안내문… ………………………… 281

1 입소자를 직접 보고 얻는 정보들 ⚫ 282

2 보호자로부터 얻는 정보들 ⚫ 282

3 보호자에게 설명해야 할 사항들 ⚫ 283

4 입소자 초기 간호평가도구 및 안내문 사례 ⚫ 283

Chapter 24 간호팀 라운딩 시에 꼭 확인해야 할 것들……………………… 289

1 정규 라운딩 시에 확인할 사항들 ⚫ 290

2 야간 라운딩 시 확인 사항 ⚫ 294

3 라운딩 이후 시간의 케어 ⚫ 295

Chapter 25 노인요양시설에서의 간호기록 작성요령… …………………… 297

1 TPR chart (임상관찰기록지) ⚫ 298

2 병원 검사 결과 기록 ⚫ 298

3 식사 ⚫ 298

4 배설 기능 ⚫ 298

5 수면 상태 ⚫ 299

6 일상생활수행능력(ADL; activities of daily living) ⚫ 299

7 물리치료, 작업치료 시행 여부 및 종류 ⚫ 299

8 건강 문제 관련 ⚫ 299

9 치매로 인한 행동심리증상의 발현 유무 및 빈도 ⚫ 300

10 비언어적 표현에 대해서도 관찰한 그대로를 기록 ⚫ 300

11 간호업무 수행 후 기록 ⚫ 300

12 욕창 상태 ⚫ 300

13 협약의료기관 및 촉탁의사 운영규정에 따른 간호기록지 ⚫ 300

Chapter 26 영양불량, 탈수의 평가와 관리… ……………………………… 305

1 노인에서 왜 영양불량이 흔한가? ⚫ 306

2 노인 영양불량의 특징 ⚫ 306

3 영양불량의 위험이 높은 자? ⚫ 307

4 영양불량 노인 가려내기 ⚫ 308

5 영양불량 노인에 대한 접근 ⚫ 310

6 탈수환자 접근 ⚫ 312

Chapter 27 노인요양시설에서의 약물 관리와 5R 투약원칙… …………… 317

1 안전하게 약물 보관하기 ⚫ 318

2 안전하게 약물 투여하기 ⚫ 318

Chapter 28 노인의 구강관리………………………………………………… 321

1 노인에게서 많이 볼 수 있는 구강 문제점 ⚫ 322

2 입소자 구강 관리의 실제 ⚫ 323

Chapter 29 욕창 관리………………………………………………………… 329

1 욕창은 왜 생기나? ⚫ 330

2 어떤 조건에서 욕창이 잘 생기나? ⚫ 330

3 어떤 부위에 욕창이 잘 생기나? ⚫ 330

4 욕창의 단계 ⚫ 331

5 욕창의 예방 및 관리 ⚫ 333

Chapter 30 요양보호사의 역할: 안전하게 입소자 케어하기… …………… 341

1 요양보호사로서의 기본 소양 ⚫ 343

2 위생 개념 ⚫ 344

3 간병일지 작성법 교육 ⚫ 345

4 입소자의 물품 관리 ⚫ 346

5 침상 꾸미기 ⚫ 346

6 경구약물의 투여 보조 ⚫ 347

7 욕창 예방 ⚫ 347

8 팔, 다리의 굳음 막기 ⚫ 348

9 움직이지 못하는 입소자가 바로 누워 있는 경우에 자세 잡기 ⚫ 349

10 침대에서 움직이지 못하는 입소자 옮기기 ⚫ 349

11 침대 밖으로 내려오는 동작 보조 ⚫ 350

12 침대 밖으로 움직이기 위해 휠체어 태우는 순서 ⚫ 350

13 식사 보조 ⚫ 351

14 배변, 배뇨 보조 ⚫ 354

15 입소자의 개인위생 보조 ⚫ 356

16 다음의 이상 상태가 보이면 즉시 간호사에게 보고 한다 ⚫ 357

17 신체 보호대 사용 입소자의 경우 주기적으로 관찰해야 할 사항들 ⚫ 357

18 낙상 예방 ⚫ 358

19 요양보호사를 위한 스트레칭 체조 ⚫ 358

PART 05 치매란 무엇이며, 어떻게 돌볼 것인가?

Chapter 31 치매환자에 대한 ABC 접근법… ……………………………… 363

1 치매의 진단 기준 (치매 공식) ⚫ 364

2 치매의 원인 질환들 ⚫ 365

3 치매의 ABC? ⚫ 365

4 치매 선별 검사 ⚫ 368

5 일상생활능력 측정도구 : K-ADL ⚫ 373

Chapter 32 섬망 : 치매와 구별해야 한다…………………………………… 379

1 단 한가지 질문으로 섬망 선별하는 방법 ⚫ 381

2 섬망을 진단하는 방법 ⚫ 381

3 섬망은 어떤 분들에서 잘 생기나? ⚫ 382

4 섬망의 유형(Types) ⚫ 382

5 섬망의 원인 ⚫ 384

6 섬망 환자에 대한 예방과 대처법 ⚫ 384

8 입소한 노인들에게서 섬망 예방하기 ⚫ 385

9 섬망 vs 치매 vs 망상? ⚫ 386

10 결론 ⚫ 388

Chapter 33 치매 환자에게도 내 마음이 전달된다.… ……………………… 391

1 내가 변하면 환자가 변한다 ⚫ 392

2 치매환자의 존엄성을 지키는 행위 vs 존엄성을 훼손시키는 행위 ⚫ 393

3 치매환자를 이해하기 위한 포인트 ⚫ 394

4 의사소통의 포인트 ⚫ 394

Chapter 34 치매의 행동심리증상- 약 없이 대처하기……………………… 397

1 BPSD는 반드시 기억장애나 인지장애로 인한 문제가 아닐 수 있다 ⚫ 399

2 BPSD가 임상적으로 왜 중요할까? ⚫ 399

3 BPSD 각 증상의 특징들 ⚫ 399

4 BPSD에 대한 비약물적 치료 ☞ 필요할 경우에만 약물 치료와 상호 협조적 관계 ⚫ 402

5 직원을 힘들게 하는 상황 별 구체적 대처법의 예 ⚫ 405

Chapter 35 입소자를 위한 활동프로그램 운영의 팁………………………… 411

1 활동프로그램 ⚫ 412

2 미술요법 ⚫ 414

3 음악요법 ⚫ 416

4 운동요법 ⚫ 417

5 작업요법 ⚫ 417

6 인지요법 ⚫ 418

7 원예요법 ⚫ 422

8 아로마요법 ⚫ 423

9 동물매개치료(AAT: Animal Assisted erapy) ⚫ 423

10 아동과 함께 하는 프로그램 ⚫ 426

11 정서적지지 활동 ⚫ 426

12 회상요법 ⚫ 427

13 프로그램 기록지의 작성 사례들 ⚫ 428

Chapter 36 치매 예방을 위한 근거있는 생활수칙… ……………………… 431

1 진인사대천명 GO! 생활수칙 ⚫ 432

2 잠을 충분히 자자! ⚫ 433

3 수녀님들처럼 생활하라! ⚫ 434

PART 06 중증환자에 대한 대처법

Chapter 37 요양시설에서의 튜브 관리……………………………………… 439

1 경비위관(L-tube) 관리 ⚫ 440

2 PEG(경피적내시경하위루) 관리 ⚫ 443

3 도뇨관(Foley catheter) ⚫ 445

4 인공항문 ⚫ 447

5 기관카테터(T-tube) ⚫ 448

Chapter 38 소변백이 보라색이 되면?… …………………………………… 453

1 보라색 소변 증후군(PUS; Purple Urine Syndrome)이란? ⚫ 454

2 보라색 소변 증후군의 위험 인자 및 빈도 ⚫ 455

3 PUS와 관련된 세균들 ⚫ 456

4 PUS의 임상적 의의 및 대응 방안 ⚫ 456

Chapter 39 언제 병원으로 옮겨야 할까?… ………………………………… 459

1 입소 시부터 보호자의 의향을 파악하라! ⚫ 460

2 요양시설은 병원이 아님을 이해시킬 것 ⚫ 460

3 노인요양시설 다빈도 질환 환자들의 병원 방문 시점 판별하기 ⚫ 462

Chapter 40 각종 응급상황에 대한 대처법… ……………………………… 467

1 문제상황 별 1차적 대처법 ⚫ 468

2 CPR(Cardio[심]-Pulmonary[폐]-Resuscitation[소생술]) ⚫ 471

Chapter 41 말기환자와 그 가족분들을 어떻게 케어할까?………………… 477

1 정서적지지 (치료적인 대화) ⚫ 478

2 말기암에서 흔한 통증 ⚫ 478

3 말기암 이외의 말기질환의 종류 ⚫ 479

4 말기질환의 증상 관리 ⚫ 480

5 연명치료에 대한 결정 : 사전의료의향서의 작성 ⚫ 482

6 남겨진 가족에 대한 사별 관리 ⚫ 486

운영규정 사례… …………………………………………………………………… 489