초음파를 이용한 말초신경차단 > 신경외과

Ⅰ장ㆍRegional block의 준비
US guided regional block의 매력 ㆍ 2
견관절 탈구 정복 2
전완 골절 치료 2
족관절, 족부 수술 3
인공슬관절치환술 후 통증 조절 5
수술 후 회복기의 통증 조절 5
임상 실전 응용 6

초음파 장치의 선택 ㆍ 7
적합한 초음파 기기는ㆍ 7
Probe 선택 7
기기 조작 방법 9
영상 처리 9

초음파의 특성과 검사 방법 ㆍ 10
Echogenecity 10
Anisotropy &; fibrillar pattern 10

말초신경과 근막의 구조 ㆍ 13
말초신경의 구조와 paraneural sheath 13
말초신경의 기본적인 초음파 소견 15
근막의 기본적인 구조 17

사지 말초신경의 존재 양상과 초음파 검사 방법 ㆍ 18
3가지 이상의 근육, 근막, 뼈 사이를 통과하는 경우 18
2개 근육 사이를 통과하는 경우 20
근육내에 존재하는 말초신경 21
골간막을 따라 주행하는 말초신경 22
피부신경 cutaneous nerve 23

신경 스캔 방법(총론) ㆍ 25
Regional block의 실패원인 25
Pre-scan의 중요성 25
말초신경 스캔이 어려운 이유 26
신경 스캔 방법 26
단축 스캔(중추 ↔ 말초) 26
신경을 찾을 수 없는 경우 27

Regional block 준비 ㆍ 30
Regional block의 준비물 30
Block 시행 전 check list 31
Ropivacaine 31

초음파 유도하 천자 방법 ㆍ 32
천자 방법 32
Needle 영상 33
Needle의 종류 34
시술 시 자세 35
무균 처치 36
천자 전 주의사항 36
천자 중 주의사항 37
Block needle과 bevel의 방향 38
Hydrodissection technique 39
주입 순서 39
In-plane에서 needle이 보이지 않을 때 40

US guided regional block의 적응증과 금기 ㆍ 41
적응증의 범위 41
금기/합병증 41

국소마취제/block 합병증과 대책 ㆍ 45
국소마취제의 종류와 기본적 약리 45
Block의 합병증 46

Regional block 연습 ㆍ 54
초음파 진단 장치 54
리스크가 적고, 효과적인 술기와 적응증 55
Regional block의 흔한 적응증 56

Ⅱ장ㆍ말초신경의 스캔 테크닉

상지
정중신경 median nerve ㆍ 60
서론 60
해부 60
Axilla~upper arm ㆍ 60 / Proximal forearm·AIN; anterior interosseous nerve ㆍ 60 / Mid-forearm ㆍ 60 / Distal to wrist joint ㆍ 60
정중신경 median nerve의 주행과 감각 지배 61

Scan technique
Axilla~upper arm
상완동맥과 함께 주행하는 띠형 구조물을 찾는다. ㆍ 62 / 상완동맥과 정중신경은 상완부에서 교차한다. ㆍ 64 / Median nerve at axilla ㆍ 65 / Median nerve block at axilla ㆍ 66
at elbow~forearm
우선 mid-forearm에서 median nerve를 찾는다. ㆍ 68 / at proximal forearm ㆍ 69 / 전골간 신경 AIN; anterior interosseous nerve ㆍ 70 / at forearm~wrist ㆍ 72 / Palmar branch of median nerve ㆍ 73 / at carpal tunne ㆍ 74

척골신경 ulnar nerve ㆍ 76
서론 76
해부 76
Brachial plexus~upper arm ㆍ 76 / Forearm ㆍ 76 / Wrist joint ㆍ 76
척골신경(ulnar nerve)의 주행과 감각 지배 77

초음파 스캔 테크닉
at axilla~upper arm
척골신경은 상완 중앙에서 스캔한다. ㆍ 78 / 척골신경은 상완삼두근 근막의 내측을 따라 주행한다. ㆍ 79 / 척골신경을 찾은 후 액와까지 스캔한다. ㆍ 80 / Axillary block ㆍ 81
at forearm
전완 중앙과 원위부 사이에서 척골신경을 스캔한다. ㆍ 82 /척골신경은 척측수근굴근 FCU 하부, 척골동맥의 내측을 주행한다. ㆍ 83 / Dorsal cutaneous branch of ulnar nerve ㆍ 84 / at wrist joint ㆍ 85

요골신경 radial nerve ㆍ 86
서론 86
해부 86
Axilla~upper arm ㆍ 86 / Elbow joint~forearm ㆍ 86
요골신경 radial nerve의 주행과 감각 지배 87

초음파 스캔 테크닉
at axilla~proximal upper arm
액와부에서는 요골신경의 윤곽을 관찰하기 어렵다. ㆍ 88 / 상완삼두근의 내측두와 장두 사이에서 상완골 배측면으로 주행한다. ㆍ 89 / Axillary block ㆍ 90
at distal upper arm~elbow joint
주관절 정면에서, 상완골 소두가 요골신경의 landmark이다. ㆍ 92 / Radial nerve rescue block ㆍ 93 / 상완 원위부에서 스캔할 때에는 주관절 굴곡 및 견관절 내회전 elbow flexion &; shoulder IR 자세로 ㆍ 94 / 상완 중앙에서 원위부로, 요골신경에서 분지되는 후전완피신경 PACN; posterior antebrachial cutaneous nerve을 스캔한다. ㆍ 95
at elbow~forearm
요골신경 천지 superficial branch of radial nerve는 요골동맥/정맥 radial a. &; v.과 함께 주행한다. ㆍ 96 / 후골간신경 PIN; posterior interosseous nerve 스캔 ㆍ 98 / 회외근 supinator을 통과하는 PIN을 찾아낸다. ㆍ 99 /전완에서 PIN의 주행 ㆍ 100

근피신경 MCN; musculocutaneous nerve ㆍ 104
서론 104
해부 104

Axilla~upper arm ㆍ 104
근피신경 MCN의 주행과 감각지배 105

초음파 스캔 테크닉
액와에서는 내측 전방 medial/anterior, 주관절에서는 외측 전방 lateral/anterior ㆍ 106 / 액와부에서는 정중신경의 외측/근육 내에 주행하는 근피신경을 관찰한다. ㆍ 107 / 상완 중앙부터 원위부에서 근피신경 main stem을 관찰한다. ㆍ 108 / 상완골/상완이두근 스캔 ㆍ 108 /

MCN block ㆍ 109 / 전완의 외측전완피신경 ㆍ 110
내측전완피신경 MACN; medial antebrachial cutaneous nerve
내측상완피신경(MBCN; medial brachial cutaneous nerve) ㆍ 112
서론 112
해부 112
내측전완피신경(MACN) 내측상완피신경(MBCN)의 주행과 감각 지배 113

초음파 스캔 테크닉
상완 중앙에서 척측피부정맥 basilic vein을 확인한다. ㆍ 114 / 척측피부정맥과 함께 주행하는 내측전완피신경을 확인한다. ㆍ 115 / 액와부터 상완 중앙부에서 block을 시행한다. ㆍ 115 / 주관절부터 전완까지 스캔한다. ㆍ 115

상완신경총 brachial plexus
사각근간(interscalene)·쇄골상부(suprascapular) ㆍ 116
서론 116
해부 116
상완신경총 brachial plexus의 주행과 감각 지배 117
앙와위 supine보다 측와위 side lying에서 block이 용이하다. ㆍ 117

초음파 스캔 테크닉
Supraclavicular block
Supraclavicular block 시에는 쇄골 하부를 들여다보듯이 probe를 댄다. ㆍ 118 / Supraclavicular block 시에는 쇄골하동맥과 1번 늑골 사이를 target으로 한다. ㆍ 119 / Transverse cervical artery에 주의하며 천자한다. ㆍ 119
Interscalene block
Interscalene block 시에도, 쇄골 상부에서 스캔을 시작하여 근위부로 이동한다. ㆍ 120 / 신경근의 level을 확인할 때에는 C6 횡돌기 transverse process가 기준이 된다. ㆍ 121 / 추골동맥 verterbral artery의 해부학적 변이에 주의한다. ㆍ 122 / 어깨 관절 수술 시 target은 C5, C6 ㆍ 122 / Superficial plexus block ㆍ 123

Ⅲ장ㆍ말초신경의 스캔 테크닉

하지
대퇴신경 femoral nerve 외측대퇴피신경 LFCN ㆍ 126
서론 126
대퇴신경 ㆍ 126 / 외측대퇴피신경 LFCN; lateral femoral cutaneous nerve ㆍ 126
해부 126
대퇴신경 femoral nerve의 주행과 감각지배 127
외측대퇴피신경 LFCN의 주행과 감각지배 127

초음파 스캔 테크닉
Femoral nerve block
대퇴동맥의 외측·심층에서 장요근 근막의 윤곽을 관찰한다. ㆍ 128 / Femoral nerve block ㆍ 129

LFCN; lateral femoral cutaneous nerve block
대퇴 근위부 1/3에서 찾아내면 간단하다. ㆍ 130 / 카테터 유치 ㆍ 131 / 낙상에 주의할 것 ㆍ 131

복재신경 saphenous nerve
대퇴신경의 분지 branch of femoral nerve ㆍ 132
서론 132
해부 132
복재신경 saphenous nerve의 주행과 감각지배 133

초음파 스캔 테크닉
대퇴 중앙부 mid-thigh
봉공근 sartorius의 주행을 추적한다. ㆍ 134 / 대퇴동맥/정맥을 관찰하기 어려운 이유 ㆍ 134 / 대퇴동맥·봉공근·내측광근으로 이루어진 영역을 찾는다. ㆍ 135
하퇴 근위부 proximal lower-leg
먼저 무릎 내측, 경골 후연 posterior margin을 스캔한다. ㆍ 136 / 복재신경 saphenous nerve과 대복재정맥 greater saphenous vein은 봉공근 근막 sartorius fascia으로 분리되어 있다. ㆍ 137 /
하퇴 근위부에서 복재신경 차단 saphenous nerve block at proximal lower-leg ㆍ 137

폐쇄신경 obturator nerve ㆍ 138
서론 138
해부 138
폐쇄신경 obturator nerve의 주행과 감각 지배 139

초음파 스캔 테크닉
근육을 사이에 두고, 두 층으로 주행하는 고에코 이미지를 찾는다. ㆍ 140 / Obturator nerve block ㆍ 141

좌골신경 sciatic nerve
경골신경(tibial nerve)·총비골신경(common peroneal nerve) ㆍ 142
서론 142
해부 142
골반 at pevis ㆍ 142 / 골반~대퇴 pelvis~thigh ㆍ 142 / 대퇴부 at thigh ㆍ 142 / 슬와부 at popliteal fossa ㆍ 142
경골신경 tibial nerve의 주행과 감각지배 143
총비골신경 common peroneal nerve의 주행과 감각 지배 144
후대퇴피신경 PFCN의 주행과 감각지배 144
좌골신경 차단 sciatic nerve block의 접근 방법 145

초음파 스캔 테크닉
Parasacral approach
좌골신경은 parasacral area에서 상당히 심부에 위치한다. 146 / Parasacral approach의 장점과 단점 ㆍ 147

Subgluteal approach
좌골결절 ischial tuberosity과 대전자 greater trochanter가 landmark ㆍ 148 / 좌골신경은 대둔근 하부에 존재한다. ㆍ 149

Popliteal approach
슬와동맥/정맥의 표층에 주행하는 경골신경을 스캔한다. ㆍ 150 / 비골신경을 찾는다. ㆍ 152 / 경골신경·총비골신경 tibial nerve·common peroneal neve 분지부위에서 block한다. ㆍ 154

총비골신경 common peroneal nerve
심비골신경 deep peroneal nerve은 전경골동맥 anterior tibial artery와 함께 주행한다. ㆍ 156 / 천비골신경 superficial peroneal nerve은 하퇴 lower-leg 약 1/3에서 근막을 뚫고 피하로 나온다. ㆍ 156

경골신경 tibial nerve
경골신경은 후경골정맥 posterior tibial vein에 접해 있다. ㆍ 157 / 족근관 tarsal tunnel에서 비교적 쉽게 관찰된다. ㆍ 157

비복신경 sural nerve
소복재정맥 lesser saphenous vein과 함께 주행한다. ㆍ 157