New FOST (Lumbar part) - Functional Orthopedic Stimulation Therapy > 정형외과

FOST를 시작하며……
근골격계 통증을 공부하면서 벌써 10년이 지나가버린 지금 통증의 진단과 치료에 대한 매너리즘이 나를 새로운 갈림길로 이끌었다. 과연 어딜 가야 하는가? 이러한 갈림길에서부터 나의 통증의학인 New FOST가 출발하게 되었다. “통증의학”이란 살아 움직이며 진화하는 생물과 같은 것이라고 생각된다. 단순히 나무의 가지와 같은 몇 가지 치료테크닉들(인대증식치료, IMS, 봉독, 테이핑, TPI, 추나교정 등)에 의존해서 자신의 학문을 정립시켜나간다면 통증의학의 깊이를 떠나 그 본질 자체를 놓치지 않을까 생각된다. 결국 과거의 학문에 묻혀 정체되어버리는 것이 바로 학문의 습성이 아닐까 한다.
통증의학의 많은 컨셉들에는 각각 그 오리지네이터들의 철학이 담겨있다고 생각한다. 그 철학을 기본 바탕으로 진화하면서 발전되어지는 것들 중의 하나가 지금의 대다수 의료인이나 치료사들이 공부하고 있는 치료적 테크닉이라 생각한다. 오리지네이터들의 철학을 이해하지 못하거나 자기만의 것으로 응용하지 못한다면 그건 단순한 흉내에 지나지 않다고 생각한다. 무언가에 문제가 있다면 겸허하게 돌이켜 자신만의 철학을 가지고 통증의학을 공부하는지에 고민해볼 필요가 있다고 생각한다. 나의 스승 또한 그랬고 나 또한 나만의 철학을 찾고자 고민하는 사람 중의 하나일 뿐이다.
무엇보다 지금보다 뒤쳐지지 않게 고민하고 공부하는 것 말고는 감기만큼이나 흔한 통증을 이해할 수 있는 길은 없을 것 같다. 나는 항상 진료 중에 누구에게라도 논리에 맞고 이치적으로 설명할 수 있는 진단과 치료를 하고자 마음속으로 되뇌이곤 한다. 항상 똑같은 진단과 치료에 대한 매너리즘에 빠져 주저앉거나 정체하기보다는 자신이 누군가의 흉내를 내지 않고 자신만의 철학으로 논리적이고 이치에 맞는 진단과 치료를 하고 있다면 언젠가는 그 진정성을 환자가 먼저 알아주지 않을까 생각한다.
이제 FOST가 새로운 편집과 정리를 통해 통증의학을 공부하고자 하는 의료인 또는 치료사들에게 가장 믿을 만한 지식정보의 레퍼런스가 되기를 바란다.  

2011년 겨울 진료실에서
조 성 형



가장 아끼고 사랑하는 지인의 한사람인 조성형선생이 이번에 오랜 기간의 연구를 토대로 하여 임상가들을 대상으로 한 저서 “New FOST”를 출간하였다. 묵직한 초고를 읽으면서 본서는 그야말로 유래없는 새로운 통증치료에 대한 치료지침서가 될 것이라는 느낌이 들었다.  조성형선생의 오랜 고민과 연구에서 생겨난 정보가 풍부하게 다루어져 있고 어쩌면 이것도 저것도 아닐 수 있는 동서의학의 융합이라는 난해한 문제를 다양한 사진과 도표를 이용하여 잘 설명하고 있다.
의학은 인간을 고통으로 벗어나게 도와주는 것이 사명이다. 통증은 인간의 고통 중에서 가장 기본적인 것으로 ,인류의 오랫동안의 노력에도 통증은 여전히 인류 앞에 버티고 선 벅찬 상대이다. 오랫동안 통증치료에서 제일 중요하게 인식되었던 점은 [어떻게 통증을 억제할 것인가?] 였다. 통증의 치료는 통증을 억제하는 사이에 몸 자체의 회복기능에 의존해온 점이 크다는 점을 부인할 수 없다. 하지만 통증은 몸의 불균형과 dysfunction에서 야기된다는 것을 감안할 때, 단순한 통증의 억제만으로는 통증의 치료에 한계가 있을 수밖에 없는 일이다. 통증을 근본적으로 치료하기 위해서는, 통증의 원인과 통증으로 야기된 기능의 감퇴를 회복시키는 것으로 통증의 근본치료에 나서야 한다는 것은 이제 모든 의학자들의 관심사이다. 그런 면에서 이제 출간되는 “New FOST”가 대안을 제시하고 있다.
예를 들면, 요소요소에는 임상가들이 흔히 하기 쉬운 실수를 지적해서 실제 치료에 많은 도움이 되게 하고 있다.
천장관절 기능부전증의 치료 시 단순히 천장관절의 국소적인 문제로 단정 짓지 말자!!! 천장관절 기능부전증에 의해서 생역학적인 과부하가 걸려서 발생되는 자세의 부정렬과 기능적인 문제를 반드시 고려해야 할 것이다. 지금까지 R/O 한 질환들을 유기적으로 연결해나가는 습관을 갖는 것이 FOST에 한걸음 더 다가갈 수 있는 방법이다.
새롭고 다양한 적절한 운동요법 주사요법 그리고 한의학적인 침치료법이 잘 소개되어있다.
신경기능회복의 치료법으로, 이상근증후군의 증상 치료 후 피부분절 패턴과 관계없는 저림증 또는 증상이 남아있다면 하지긴장검사를 통해 신경의 기능적 신장이 발생되면 신경가동술을 시행하고 좌골신경에서 분지된 경골신경과 비골신경의 자극을 고려해야하고 해당 신경에 신경차단 또는 침자극을 시행할 수 있다.
정확한 진단과 치료를 강조하고 부정확하고 비논리적인 치료를 경계하고 있다.
부정확한 진단으로 인한 치료를 통해 오히려 근막의 과부하를 초래할 수 있는 사혈이나 무수한 침자극 그리고 비논리적인 교정 및 지나친 약물에 대한 의존보다는 좀 더 논리적이고 합리적인 접근법을 통해 인체의 생역학적인 기능을 고려하는 것이 중요할 것이다.
인류의 평균수명의 증가와 함께 통증질환에 대한 대책은 점점 더 중요해지고 있는 요즘이다.
이제 조성형 선생의 고민과 철학이 녹아있는 이 “New FOST”가 동서양의 의학을 아우르는 통증치료의 새로운 지평을 열어줄 것을 기대해마지 않으며 추천사를 맺는다.

2012년 2월
대한의사한의사 복수면허의사협회 회장 나 도 균



 

FOST란?
FOST는 외래에서 보다 빠르고 쉽게 근골격계 질환의 진단과 치료에 접근할 수 있을까 하는 생각으로부터 출발하게 되었다.
F(Functional): 근골격계 통증의 진단과 치료적 접근법은 크게 두가로 나누어지게 된다. 하나는 급성기에 주로 접근하는 법으로 국소적 평가와 더불어 방사선학적 검사(X-ray, US, CT, MRI 등)를 통해 손상된 구조물의 병리학적 상태를 찾는 것이다. 이와 같은 접근법을 구조적 접근법이라 하며 대부분의 수술이나 보존요법(steroid injection, prolotherapy, nerve block 등)이 해당된다.  다른 하나는 기능적 접근법으로 병리학적 상태를 국소적인 단일 병변으로 바라보기 보단 인체의 기능과 안정성을 위해 유기적으로 연결된 하나의 완전체로 바라보는 것으로 만성 근골격계 통증을 보다 더 빨리 치료할 수 있는 FOST가 이에 해당된다. 
O(Orthopedic): FOST는 통증의 진단과 치료에 있어 단순히 "How”를 통해 정형의학적 접근법을 하는 것이 아니라 “Why”라는 의문을 통해 정형의학적 접근법을 생역학적으로 이해하고 응용하는 객관적 접근법이다.
S(Stimulation): FOST는 진단된 패턴에 따라 치료를 위해 침, 주사, 도수치료 등을 이용하여 생역학적 문제에 의해서 발생되는 관절기능부전증과 운동조절장애에 의해서 발생될 수 있는 척추불안증을 보다 더 간단하게 접근할 수 있다.   
T(Therapy): FOST는 각 패턴들을 하나씩 배제해나가면서 그에 맞는 진단과 치료를 적용해나가는 치료적적 접근법이다. 
New FOST는 보다 더 Fast하고 보다 더 Objective하고 보다 더 Simple한 Treatment approach이다.
FOST는 Chaitow, Cyriax, Donatelli, Dorman, Elvey, Fryette, Greenman, Huneke, Janda, Kaltenborn, Kendall, Kirkaldy, Korr, Lee, Levin, Lewit, Maigne, Mckenzie, Monaghan, Mulligan, O'sullivan, Rolf, Sahrmann, Travell & Simons, Vleeming, Zink, 김일환 등의 이론과 책 등을 참고하여 만들어진 실제위주의 applying therapy이다.

FOST에서 Function vs Stability
Function은 FOST에서 움직임(movement)의 기능을 뜻하는 것이며 한의학적으로는 “陽”적인 의미를 뜻하고 있다. 이러한 움직임은 과운동(hypermobility)과 저운동(hypomobility)에 따라 움직임의 성질을 나눌 수 있고 과운동성은 “陽”적인 의미를 뜻하고 저운동성은 “陰”적인 의미를 뜻하며 뻣뻣함(stiffness) 또한 “陰”에 포함될 수 있다. 그래서 Function의 본질은 “陽”이지만 그 기능에 따라서 陽속에서 陽과 陰이 나뉠 수 있다. 또한 항상 움직임에 따라 발생되는 움직임패턴(movement pattern)과 신경긴장(nerve tension)의 이상은 陽과 陰의 불균형에 따라 발생된다고 말할 수 있다. 
Stability는 FOST에서 자세(posture)의 안정화를 뜻하는 것이며 한의학적으로는 “陰”적인 의미를 뜻하고 있다. 이러한 자세는 견갑골의 위쪽회전(upward rotation)과 아래쪽회전(downward rotation) 및 골반의 전방경사(anterior tilt)와 후방경사(posterior tilt) 및 척추의 정렬(alignment)상태에 따라 자세의 성질을 나눌 수 있고 견갑골의 위쪽회전과 골반의 전방경사 및 전굴(lordosis)은 “陽”적인 의미를 뜻하고 견갑골의 아래쪽회전과 골반의 후방경사 및 후굴(kyphosis)은 “陰”적인 의미를 뜻하고 있다. 그래서 Stability의 본질은 “陰”이지만 그 기능에 따라서 陰속에서 陽과 陰이 나뉠 수 있다. 또한 항상 자세에 따라 자세안정화와 척추분절의 정렬(spinal alignment)의 이상은 陽과 陰의 불균형에 따라 발생된다고 말할 수 있다.  
생역학적 기능부전증(biomechanical dysfunction)에 의한 근골격계 통증의 진단과 치료를 위해서 “陰”적인 의미의 Stability와 “陽”적인 의미의 Function의 균형을 이해하고 이러한 균형의 이상을 회복시키기고 유지하는 것이 필요하다. 따라서 생역학적 기능부전증 시 Function과 Stability 사이에서 발생될 수 있는 여러 조합을 이해하는 것이 FOST를 접근하는 기본적인 방법이라 말할 수 있다.   

FOST에서 바라보는 통증모델
FOST에서 바라보는 통증모델을 이해하기 위해서는 긴장(tension)과 통합(integrity)의 복합어로 이루어진 긴장통합(tensegrity)이란 개념과 생역학과 연관된 근막의 연결을 설명하고 있는 운동사슬컨셉(kinetic chain concept)을 설명해야 한다. 전통적인 생역학에서는 인체의 몸을 마치 탑의 형태처럼 골반, 요추, 흉추, 경추 등으로 층층이 쌓여서 유지되는 국소적이고 개별적인 접근법을 생각하였다. 하지만 건축가인 Buckminster Fuller에 의해 발전되어 온 긴장통합은 뼈대와 그 사이를 지지하고 있는 긴장체에 의해서 유지되는 돔모양의 구조물을 통해서 설명할 수 있게 되었다. 또한 이러한 긴장통합모델을 인체에 적용한 정형외과의사인 Stephen M. Levin에 의해서 Bio-Tensengirty라는 개념으로 인체를 바라보게 되었다. 즉 커다란 몸통 속에서 떠다니는 듯 한 골격을 수많은 근막들의 상호긴장에 의해서 인체의 안정성(stability)과 그에 따른 기능(function)을 유지시켜 나가는 것을 의미한다. 일차적으로 발생되는 외상 등의 외부적인 자극과 자세 및 퇴행 등으로 인한 기능부전증에 의해서 인체의 긴장통합이 깨지게 된다. 그리고 이러한 긴장통합의 이상은 이차적인 손상을 일으키게 되고  결국 생역학적 과부하에 의해서 동일한 근막선 또는 운동사슬의 가장 취약한 부분에서 긴장이나 움직임제한이 발생되어 인체의 안정성과 기능을 떨어트리게 된다. 근막의 과부하에 따른 이러한 안정성과 기능의 약화는 통증 또는 염증을 유발시키게 되는 것이다. 만성 근골격계 통증질환에서 이차적 요인(標 또는 標治)으로 발생되는 통증 및 움직임제한으로 인한 문제만을 고려하는 경우가 임상에서 흔히 볼 수 있다. 이러한 일차적인 요인(本 또는 本治)을 고려치 않은 접근법은 통증의 호전을 기대하기가 힘들어질 뿐만 아니라 통증의 재발 또한 쉽게 찾아 올 것이다. 그렇기 때문에 긴장통합을 손상시킬 수 있는 일차적 요인(本 또는 本治)과 근막의 과부로 인한 통증 및 움직임제한을 유발시키는 이차적 요인(標 또는 標治)을 반드시 고려해야 한다. 

FOST의 원칙
FOST에서 임상증상과 이학적 검사를 통해 통증의 패턴들을 구별한다.
FOST에서 통증의 패턴들을 구별 후 결정된 진단은 예후를 예측할 수 있어야 한다.
FOST에서 진단과 치료의 패턴은 시작에서 끝까지 유기적으로 서로 연결돼있다는 것을 반드시 고려해야한다.
FOST에서 통증의 연관성보다 다른 원인이 복합되어있는지를 먼저 확인한다.
FOST에서 논리와 이치에 맞지않는 경험적 사고는 고려하지 않는다. 
FOST에서 외상 등에 따른 일차적 통증뿐만 아니라 같은 운동사슬로 연결된 근막의 과부하에 따른 이차적 통증과 움직임제한을 고려하여야 한다.
FOST에서 단일 관절의 국소적 접근법보다는 경추-견갑대-상완골 복합체나 요추-골반대-고관절 복합체와 같은 유기적 연결체의 안정화와 기능을 고려해야 한다. 
FOST에서 치료적 접근은 안정화를 회복시킨 후 기능을 향상시키도록 한다. 
FOST에서 통증에 대한 근골격계의 생역학적인 요인뿐만 아니라 신경의 기능적 신장을 고려해야 한다.
FOST의 치료적용
침요법의 역할
근육의 과부하에 의해서 발생되는 발통점(trigger point)을 치료한다.
비정상적인 긴장으로 과민된 신경에 탈감작(desensitization)을 일으킨다. 
비정상적으로 왜곡돼있는 고유수용감각기에 새로운 신호자극(proprioceptive input)을 발생시킨다.
교정요법의 역할
ROM의 기능회복을 첫 번째 원칙으로 두고 기능부전증에 의해 발생되었던 근육불균형을 회복시켜 정상적인 자세를 유지한다.
반사억제(reflex inhibition)로 인한 근육위축에 대한 정상적 관절의 신경자극을 유도한다.
부정렬(malalignment)을 교정하여 근육의 과부하 및 신경의 탈감작을 유도한다.
주사요법의 역할
근육의 과부하에 의해서 발생되는 발통점(trigger point)을 치료한다.
비정상적인 긴장으로 과민된 신경에 탈감작(desensitization)을 일으킨다.
비정상적으로 왜곡돼있는 기계적 수용감각기에 새로운 신호자극(mechanoreceptive input)을 발생시키고 주사약물에 대한 반응작용으로 근육경계(muscle guarding)로 인한 관절의 안정화를 유도할 수 있다.

척추협착증, FBSS(failed back surgery syndrome), 디스크탈출증, 오십견 등을 포함한 만성 근골격계 통증질환에서 마이어스칵테일(정맥내 영양주사요법)을 사용할 수 있고 FOST와 함께 사용 시 큰 효과를 기대할 수 있다.
  
마이어스칵테일: 정맥내(IV) 영양주사요법

당뇨병성 말초신경염, 수술이후, 이중충돌증후군 그리고 디스크돌출이후 등의 저림증을 동반한 신경병성 증상에 고농도 비타민과 글루타치온의 정맥주사 및 vit B12의 근육내주사를 함께 투여할 수 있다. 

신경병성 저림증의 영양주사요법

임상에서 FOST로 치료할 때 만성통증으로 인한 잦은 재발이나 큰 호전이 없을 때 영양주사요법을 함께 사용할 수 있다. 또한 통증치료 시 무분별한 영양주사요법은 환자에게 오히려 불신을 줄 수 있다는 걸 한번쯤 생각해볼 필요가 있을 것 같다.  

<목차>

제1장 통증 패턴(Pain pattern) 1
1. 엉덩이에 통증이 있거나 없거나 허리가 아플 때(Lumbar pain with/without gluteal pain) 4
1) 편측 통증(Ipsilateral pain) 4
2) 중앙부 통증(Central pain) 30
2. 꼬리뼈 통증(Sacrococcygeal pain) 53
1) 대퇴골의 과도한 내회전(Excessive internal rotation of the femur) 53
2) 치료 접근법(Treatment approach) 54
3. 엉덩이에 통증이 있거나 없거나 하지로 통증이 내려가는 경우
(Descending pain to lower limb with/without gluteal pain) 58
요추와 골반대의 정상적인 방사선 사진 58
New FOST 1. Pain pattern의 알고리즘 60

제2장 신경병의 음성적 특징이 있으며 하지직거상 검사 시 양성인지 음성인지
(SLR test with negative features [+] or [-]) 61
1. 신경차단의 음성적 특징(Negative[Denervation] features) 62
1) 운동 기능의 특징(Motor features) 62
2. 하지직거상 검사(Straight leg raising test) 65
1) SLR test(하지직거상 검사) 65
2) 디스크돌출 시 신경의 긴장을 유발시킬 수 있는 동작을 통해 추가적 검사를 한다
(Addition of the following sensitizing movements) 67
3) 수정된 하지직거상 검사(Modified SLR test) 70
4) 신경차단을 검사 시 배제해야 할 질환은 좌골신경에서의 말초신경증감(PNS)이다
(R/O Peripheral Nerve Sensitization-Sciatic nerve) 71
5) 하지긴장검사(Lower limb tension test, LLTT)-Cho's approach 72
3. 후방외측부 디스크돌출(Posterolateral protrusion) 77
1) 생리학적 척추 움직임상태에서 거골하관절(subtalar joint)의 비대칭성 회내 기전
(Pronation mechanism-physiological spinal motion) 78

2) 무릎 근위부로 내려가는 하지 후방통증과 연관된 요통
(Low back pain related to posterior leg pain proximal to the knee) 80
3) 디스크돌출에서 중심화(Centralization)와 말초화(Peripheralization) 현상 84
4) 치료 접근법(Treatment approach) 85
New FOST 2. LR test with negative features (+) or (-)의 알고리즘 91

제3장 신경병의 음성적 특징이 있으며 하지직거상 검사 시 음성이라면 천장관절 기능부전증, 협착증  또는 신경포획증, 비정상 자세와 연관된 근막의 과부하를 고려할 수 있다(If SLR test with negative features [-], SI joint dysfunction, Stenosis or Entrapment, Myofascial overloading related to abnormal posture) 93
1. 천장관절 기능부전증(SI[Sacroiliac] joint dysfunction) 94
1) 천장관절 기능부전증에서 연관통의 패턴(Referred pain pattern) 94
2) 천장관절 기능부전증의 생역학적 발생 요인 96
3) 천장관절 기능부전증 접근법(SI joint dysfunction approach)-Cho's SI joint approach 97
4) 고관절의 관절낭 패턴을 배제한다(R/O Capsular pattern of hip joint) 98
5) 치료 접근법(Treatment approach) 103
2. 척추 협착증(Stenosis) 113
1) Kirkaldy-Willis의 척추퇴행의 과정(Degeneration stages according to Kirkaldy-Willis) 114
2) 협착증에서 힘사슬과 연관된 이상근의 작용 117
3) 상행 자세뒤틀림 패턴(Ascending postural distortion pattern)
-양발에서 비정상적인 발의 회내와 관련이 있다(linked to abnormal foot pronation right > left or left > right) 119
4) 치료 접근법(Treatment approach) 124
3. 신경 포획증(Entrapment) 133
1) 이상지각성 대퇴신경통(Meralgia paresthetica) 133
2) 이상근증후군(Piriformis syndrome) 136
4. 자세 이상과 연관된 근막의 과부하(발통점 접근법)
(Myofascial overloading related to abnormal posture[Trigger Points Concept]) 142
1) 근막에서 회전과 측굴에 대한 일반적인 보상패턴
(Common compensatory pattern-fascial rotation & sidebending) 143
2) 근육 불균형으로 인한 기능부전증(Dysfunction due to muscle imbalance) 145
3) 치료 접근법(Treatment approach) 148
New FOST 3. If SLR test with negative features(-), SI joint dysfunction, Stenosis or Entrapment, Myofascial overloading related to abnormal posture의 알고리즘 159

제4장 척추움직임 기능부전증과 연관된 요추분절 불안증
(Segmental instability related to spinal motion dysfunction) 161
1. 비생리학적 상태에서 요추분절 불안증(Segmental instability[non-physiological state]) 162
1) Fryette법칙 유형2(Fryette law-type2) 162
2) 비생리학적 척추움직임(Non-physiological spinal motion) 163
2. 요추분절 불안증 패턴(Segmental instability patterns) 163
1) Fryette법칙 유형2에서 굴곡고정-개방형 고정(Type2 Flexion fixation[open]) 164
2) Fryette법칙 유형2에서 신전고정-폐쇄형 고정(Type2 Extension fixation[closed]) 167
3. 치료 접근법(Treatment approach) 172
1) 근막 과부하를 회복(Overloading myofascia recovery) 172
2) 움직임 손상을 회복(Movement impairment recovery) 178
3) 움직임조절 손상을 회복(Control impairment recovery) 183
New FOST 4. Segmental instability related to spinal motion dysfunction의 알고리즘 189
New FOST 알고리즘 190